baner

Dokumenty do pobrania

WNIOSEK O WYSTAWIENIE RECEPTY NA LEKI LUB ZLECENIA NA WYROBY MEDYCZNE

Aby ułatwić osobom przewlekle chorym, stale korzystającym z leków bądź zaopatrzenia w wyroby medyczne wprowadziliśmy możliwość wypisania recepty na leki lub stosownego wniosku na w/w środki bez konieczności rejestracji oraz oczekiwania na wizytę w gabinecie lekarza POZ. 
Wystarczy pobrać stosowny wniosek a następnie złożyć go w Rejestracji na parterze DCM DOLMED S.A.

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej zweryfikuje zasadności wystawienia wnioskowanych przez pacjenta leków/środków zaopatrzenia wyroby medycznego, a także jego uprawnień do korzystania ze świadczeń NFZ oraz należnej mu refundacji.

Recepty lub wnioski na zaopatrzenie w wyroby medyczne można odbierać w Rejestracji następnego dnia, osobiści lub za pośrednictwem innej osoby posiadającej pełnomocnictwo do odbioru recept i wniosków.

Podstawa prawna - art.42 pkt.2 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty - Dz. U. 2011 nr 277 poz. 1634 z późniejszymi zmianami

pobierz
Upoważnienie jednorazowe do odbioru wyników badań

Uprawnia do jednorazowego odbioru wyników badań w imieniu innej osoby. 

pobierz
Zgoda opiekuna prawnego na konsultacje i zabiegi medyczne
pobierz
Umowa i charakterystyka stanowiska pracy

Formularz umowy na badania profilaktyczne (wstępne, okresowe, kontrolne) wraz z charakterystyką stanowiska pracy stanowiącą integralną część umowy.

Umowę należy wypełnić w dwóch egzemplarzach, natomiast charakterystykę stanowiska pracy po jednym egzemplarzu dla każdego stanowiska występującego w firmie.

Na podstawie charakterystyki lekarz medycyny pracy określa zakres badań dla danego stanowiska. Komplet wypełnionych dokumentów można dostarczyć osobiście w godzinach 7.00 – 14.30 (pok. 242 I piętro) lub wysłać pocztą na adres Dolnośląskie Centrum Medyczne DOLMED S.A. ul. Legnicka 40, 53 – 674 Wrocław.

pobierz
SKIEROWANIE NA BADANIE LEKARSKIE (wstępne, okresowe, kontrolne)

Wzór skierowania na badania profilaktyczne (wstępne, okresowe, kontrolne) zgodny z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2015r. (Dz.U.2015 poz. 457). Wzór skierowania obowiązuje od dnia 21 kwietnia 2018 r.

pobierz