A A A
baner

Dokumenty do pobrania

ANKIETA PRZED BADANIEM TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ
Pobierz i wypełnij ankietę przed badaniem tomografii komputerowej. Wypełniony dokument zabierz ze sobą na badanie. Istnieje także możliwość wypełnienia ankiety na miejscu przed badaniem TK. Druk ankiety dostępny jest w rejestracji na poziomie -1.
pobierz
ANKIETA PRZED BADANIEM REZONANSU MAGNETYCZNEGO
Pobierz i wypełnij ankietę przed badaniem rezonansu magnetycznego . Wypełniony dokument zabierz ze sobą na badanie. Istnieje także możliwość wypełnienia ankiety na miejscu przed badaniem MRI. Druk ankiety dostępny jest w rejestracji na poziomie -1.
pobierz
ANKIETA PRZED BADANIEM REZONANSU MAGENTYCZNEGO STAWÓW/KOŚCI
Pobierz i wypełnij ankietę przed badaniem rezonansu magnetycznego stawów/kości. Wypełniony dokument zabierz ze sobą na badanie. Istnieje także możliwość wypełnienia ankiety na miejscu przed badaniem MRI. Druk ankiety dostępny jest w rejestracji na poziomie -1.
pobierz
Ankieta do lekarza POZ

Na pierwszej wizycie  w 2020 roku  u lekarza POZ będą potrzebne informacje o  masie ciała i wzroście oraz o używaniu wyrobów tytoniowych

Podstawa Prawna : Rozporządzenie Ministra Zdrowiaz dnia 28.06.2019 (pozycja 1207, §7)

Dla sprawniejszej obsługi pacjenta przygotowaliśmy druki dostępne w Informacji i Rejestracji lub do pobrania tutaj.

 Pomiary można wykonać w pokoju zabiegowym nr 003

pobierz
Deklaracja wyboru lekarza rodzinnego POZ
Jeśli chcesz zostać naszym Pacjentem Podstawowej Opieki Zdrowotnej wystarczy złożyć deklarację wyboru do lekarza, pielęgniarki i/lub położnej. Tutaj znajdziesz informacje do kogo aktualnie przyjmowane deklaracje. Deklaracje można składać na kilka sposobów (nie przyjmujemy skanów):
  • osobiście (stacjonarnie) w wybranej przez siebie placówce DCM DOLMED S.A. (Wrocław, Miękinia, Lutynia),
  • pocztą tradycyjną, wysyłając wypełnione druki - do pobrania poniżej,
  • elektronicznie w formie e-deklaracji przez Internetowe Konto Pacjenta IKP

Rodzice, którzy przenoszą dziecko z innej placówki do POZ (lekarza pediatry) w DCM DOLMED S.A. proszeni są o wypełnienie "Wniosku o przekazanie karty uodpornienia". Wniosek ten należy złożyć razem z deklaracją.

Pacjent w danym roku kalendarzowym może dwukrotnie, bezpłatnie dokonać zmiany świadczeniodawcy POZ. Trzecia zmiana skutkuje wniesieniem opłaty na rzecz NFZ, chyba że zmiana ta związana jest:
  • ze zmianą miejsca zamieszkania,
  • zaprzestaniem udzielania świadczeń przez podmiot leczniczy,
  • przejściem na emeryturę lekarza POZ, u którego dotychczas pacjent był zadeklarowany,
  • ukończeniem przez pacjenta 18 lat.

DCM DOLMED S.A. zastrzega sobie prawo odmowy przyjęcia deklaracji od osób, którym z uwagi na miejsce zamieszkania nie jest w stanie świadczyć wizyt domowych (określone jako odległość 15 km od jednostek Centrum).  
pobierz