A A A
baner

Dokumenty do pobrania

ANKIETA PRZED BADANIEM TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ
Pobierz i wypełnij ankietę przed badaniem tomografii komputerowej. Wypełniony dokument zabierz ze sobą na badanie. Istnieje także możliwość wypełnienia ankiety na miejscu przed badaniem TK. Druk ankiety dostępny jest w rejestracji na poziomie -1.
pobierz
ANKIETA PRZED BADANIEM REZONANSU MAGNETYCZNEGO
Pobierz i wypełnij ankietę przed badaniem rezonansu magnetycznego . Wypełniony dokument zabierz ze sobą na badanie. Istnieje także możliwość wypełnienia ankiety na miejscu przed badaniem MRI. Druk ankiety dostępny jest w rejestracji na poziomie -1.
pobierz
Ankieta do lekarza POZ

Na pierwszej wizycie  w 2020 roku  u lekarza POZ będą potrzebne informacje o  masie ciała i wzroście oraz o używaniu wyrobów tytoniowych

Podstawa Prawna : Rozporządzenie Ministra Zdrowiaz dnia 28.06.2019 (pozycja 1207, §7)

Dla sprawniejszej obsługi pacjenta przygotowaliśmy druki dostępne w Informacji i Rejestracji lub do pobrania tutaj.

 Pomiary można wykonać w pokoju zabiegowym nr 003

pobierz
Deklaracja wyboru lekarza rodzinnego POZ
Jeśli chcesz zostać naszym Pacjentem Podstawowej Opieki Zdrowotnej wystarczy złożyć deklarację wyboru do lekarza, pielęgniarki i/lub położnej. Tutaj znajdziesz informacje do kogo aktualnie przyjmowane deklaracje. Deklaracje można składać na kilka sposobów (nie przyjmujemy skanów):
  • osobiście (stacjonarnie) w wybranej przez siebie placówce DCM DOLMED S.A. (Wrocław, Miękinia, Lutynia),
  • pocztą tradycyjną, wysyłając wypełnione druki - do pobrania poniżej,
  • elektronicznie w formie e-deklaracji przez Internetowe Konto Pacjenta IKP

Rodzice, którzy przenoszą dziecko z innej placówki do POZ (lekarza pediatry) w DCM DOLMED S.A. proszeni są o wypełnienie "Wniosku o przekazanie karty uodpornienia". Wniosek ten należy złożyć razem z deklaracją.

Pacjent w danym roku kalendarzowym może dwukrotnie, bezpłatnie dokonać zmiany świadczeniodawcy POZ. Trzecia zmiana skutkuje wniesieniem opłaty na rzecz NFZ, chyba że zmiana ta związana jest:
  • ze zmianą miejsca zamieszkania,
  • zaprzestaniem udzielania świadczeń przez podmiot leczniczy,
  • przejściem na emeryturę lekarza POZ, u którego dotychczas pacjent był zadeklarowany,
  • ukończeniem przez pacjenta 18 lat.

DCM DOLMED S.A. zastrzega sobie prawo odmowy przyjęcia deklaracji od osób, którym z uwagi na miejsce zamieszkania nie jest w stanie świadczyć wizyt domowych (określone jako odległość 15 km od jednostek Centrum).  
pobierz
Deklaracja wyboru pielęgniarki POZ
Jeśli chcesz zostać naszym Pacjentem Podstawowej Opieki Zdrowotnej wystarczy złożyć deklarację wyboru do lekarza, pielęgniarki i/lub położnej. Tutaj znajdziesz informacje do kogo aktualnie przyjmowane deklaracje. Deklaracje można składać na kilka sposobów (nie przyjmujemy skanów):
  • osobiście (stacjonarnie) w wybranej przez siebie placówce DCM DOLMED S.A. (Wrocław, Miękinia, Lutynia),
  • pocztą tradycyjną, wysyłając wypełnione druki - do pobrania poniżej,
  • elektronicznie w formie e-deklaracji przez Internetowe Konto Pacjenta IKP

Pacjent w danym roku kalendarzowym może dwukrotnie, bezpłatnie dokonać zmiany świadczeniodawcy POZ. Trzecia zmiana skutkuje wniesieniem opłaty na rzecz NFZ, chyba że zmiana ta związana jest:
  • ze zmianą miejsca zamieszkania,
  • zaprzestaniem udzielania świadczeń przez podmiot leczniczy,
  • przejściem na emeryturę lekarza POZ, u którego dotychczas pacjent był zadeklarowany,
  • ukończeniem przez pacjenta 18 lat.

DCM DOLMED S.A. zastrzega sobie prawo odmowy przyjęcia deklaracji od osób, którym z uwagi na miejsce zamieszkania nie jest w stanie świadczyć wizyt domowych (określone jako odległość 15 km od jednostek Centrum).
pobierz