A A A
baner

Dokumenty do pobrania

Deklaracja wyboru położnej POZ
Jeśli chcesz zostać naszym Pacjentem Podstawowej Opieki Zdrowotnej wystarczy złożyć deklarację wyboru do lekarza, pielęgniarki i/lub położnej. Tutaj znajdziesz informacje do kogo aktualnie przyjmowane deklaracje. Deklaracje można składać na kilka sposobów (nie przyjmujemy skanów):
  • osobiście (stacjonarnie) w wybranej przez siebie placówce DCM DOLMED S.A. (Wrocław, Miękinia, Lutynia),
  • pocztą tradycyjną, wysyłając wypełnione druki - do pobrania poniżej,
  • elektronicznie w formie e-deklaracji przez Internetowe Konto Pacjenta IKP

Pacjent w danym roku kalendarzowym może dwukrotnie, bezpłatnie dokonać zmiany świadczeniodawcy POZ. Trzecia zmiana skutkuje wniesieniem opłaty na rzecz NFZ, chyba że zmiana ta związana jest:
  • ze zmianą miejsca zamieszkania,
  • zaprzestaniem udzielania świadczeń przez podmiot leczniczy,
  • przejściem na emeryturę lekarza POZ, u którego dotychczas pacjent był zadeklarowany,
  • ukończeniem przez pacjenta 18 lat.

DCM DOLMED S.A. zastrzega sobie prawo odmowy przyjęcia deklaracji od osób, którym z uwagi na miejsce zamieszkania nie jest w stanie świadczyć wizyt domowych (określone jako odległość 15 km od jednostek Centrum).
pobierz
WNIOSEK O PRZEKAZANIE KARTY UODOPORNIENIA
Rodzice, którzy przenoszą dziecko z innej placówki do POZ (lekarza pediatry) w DCM DOLMED S.A. proszeni są o wypełnienie "Wniosku o przekazanie karty uodpornienia". Wniosek ten należy złożyć razem z deklaracją.
pobierz
WNIOSEK O WYSTAWIENIE RECEPTY NA LEKI LUB ZLECENIA NA WYROBY MEDYCZNE

E-recepty na czas epidemii koronawirusa można zamawiać drogą elektroniczną. 

Wystarczy napisać maila na adres  erecepta@dolmed.pl i tym samym złożyć zapotrzebowanie na leki.  Pamiętaj aby w treści maila podać Twoje imię i nazwisko,  PESEL  oraz numer telefonu, na który wyślemy Tobie  y.4-cyfrowy kod recept Możliwość wystawiania recept dotyczy wyłącznie pacjentów zadeklarowanych do tutejszej poradni POZ.

______________________________________________________________________________________

Informacje poniżęj będą obowiązywały po ustaniu epidemii

Aby ułatwić osobom przewlekle chorym, stale korzystającym z leków bądź zaopatrzenia w wyroby medyczne wprowadziliśmy możliwość wypisania recepty na leki lub stosownego wniosku na w/w środki bez konieczności rejestracji oraz oczekiwania na wizytę w gabinecie lekarza POZ. 
Wystarczy pobrać stosowny wniosek a następnie złożyć go w Rejestracji na parterze DCM DOLMED S.A.

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej zweryfikuje zasadności wystawienia wnioskowanych przez pacjenta leków/środków zaopatrzenia wyroby medycznego, a także jego uprawnień do korzystania ze świadczeń NFZ oraz należnej mu refundacji.

Recepty lub wnioski na zaopatrzenie w wyroby medyczne można odbierać w Rejestracji następnego dnia, osobiści lub za pośrednictwem innej osoby posiadającej pełnomocnictwo do odbioru recept i wniosków.

Podstawa prawna - art.42 pkt.2 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty - Dz. U. 2011 nr 277 poz. 1634 z późniejszymi zmianami

pobierz
Kwestionariusz (ankieta) przed szczepieniem przeciw Covid-19
Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19
pobierz
Dokumentacja medyczna
 jest udostępniana:
  • do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem Pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzania notatek lub zdjęć;
  • przez sporządzanie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;
  • przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku, gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia Pacjenta;
  • za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, po weryfikacji tożsamości wnioskującego;
  • na informatycznym nośniku danych.
  Podmioty uprawnione mogą złożyć wniosek w każdej formie (ustnie, pisemnie, elektronicznie):   1. w przychodni we Wrocławiu:
  • w kancelarii na II piętrze w godz. 7:30–15:00 (przerwa w godzinach 11:00–11:30);
  • w rejestracji w godzinach od 7:00–20:00;
2. w przychodniach w Lutyni i Miękini w godzinach otwarcia Filii – 8:00–14:30; 3. wnioski można przesyłać elektronicznie na adres e-mail: dolmed@dolmed.pl  lub kancelaria@dolmed.pl

Wnioski do pobrania:

Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej  po zmarłej osobie

Czas przygotowania dokumentów – niezwłocznie, z przyczyn technicznych maksymalnie do 7 dni roboczych. Za udostępnienie dokumentacji medycznej (sporządzonej w wersji papierowej) DCM DOLMED S.A. pobiera opłatę w wysokości:
  • 12,30zł za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej
  • 0,43 zł za jedną stronę kopii dokumentacji medycznej
  • 2,46 zł za udostępnienie dokumentacji medycznej na płycie
Pierwsza kopia dokumentacji wydawana jest nieodpłatnie. Kserokopia dokumentacji medycznej wydawana jest:
  • pacjentowi za okazaniem dowodu osobistego
  • osobie upoważnionej i wskazanej przez pacjenta na wniosku
  • osobie przez pacjenta upoważnionej, na podstawie pisemnego upoważnienia i za okazaniem dowodu osobistego
pobierz