baner

Dokumenty do pobrania

Dokumentacja medyczna

Kserokopia dokumentacji medycznej (poświadczona za zgodność z oryginałem) jest wydawana na podstawie pisemnego wniosku pacjenta.

Wniosek można składać osobiście:

  • w godz. 7.00 – 14.30 w sekretariacie na I piętrze
  • po godzinie 14.30 w rejestracji na parterze

Istnieje także możliwość pobrania wniosku tutaj. Podpisany i zeskanowany wniosek można przesłać mailowo na adres dolmed@dolmed.pl lub fax 71 77 11 708.

Czas przygotowania dokumentów – ok. 4 dni roboczych. 

Za udostępnienie dokumentacji medycznej (sporządzonej w wersji papierowej) DCM DOLMED S.A. pobiera opłatę w wysokości:

  • 4,00 zł za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej
  • 0,81 zł za jedna stronę kopii dokumentacji medycznej

Odbiór dokumentacji w godz. 7.00 – 19.00 w Rejestracji na parterze DCM DOLMED S.A.

Kserokopia dokumentacji medycznej wydawana jest:

  • pacjentowi za okazaniem dowodu osobistego
  • osobie upoważnionej i wskazanej przez pacjenta na wniosku
  • osobie przez pacjenta upoważnionej, na podstawie pisemnego upoważnienia i za okazaniem dowodu osobistego
pobierz
WNIOSEK O WYSTAWIENIE RECEPTY NA LEKI LUB ZLECENIA NA WYROBY MEDYCZNE

Aby ułatwić osobom przewlekle chorym, stale korzystającym z leków bądź zaopatrzenia w wyroby medyczne wprowadziliśmy możliwość wypisania recepty na leki lub stosownego wniosku na w/w środki bez konieczności rejestracji oraz oczekiwania na wizytę w gabinecie lekarza POZ. 
Wystarczy pobrać stosowny wniosek a następnie złożyć go w Rejestracji na parterze DCM DOLMED S.A.

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej zweryfikuje zasadności wystawienia wnioskowanych przez pacjenta leków/środków zaopatrzenia wyroby medycznego, a także jego uprawnień do korzystania ze świadczeń NFZ oraz należnej mu refundacji.

Recepty lub wnioski na zaopatrzenie w wyroby medyczne można odbierać w Rejestracji następnego dnia, osobiści lub za pośrednictwem innej osoby posiadającej pełnomocnictwo do odbioru recept i wniosków.

Podstawa prawna - art.42 pkt.2 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty - Dz. U. 2011 nr 277 poz. 1634 z późniejszymi zmianami

pobierz
Deklaracja POZ

Aby ułatwić Państwu możliwość zapisania się do naszej przychodni udostępniamy druk deklaracji.
Poprawnie wypełnioną deklarację można dostarczyć do nas osobiście lub wysłać pocztą.

Wypełniając deklarację wyboru poradni POZ można dokonać wyboru lekarza, pielęgniarki środowiskowo – rodzinnej oraz położnej środowiskowo – rodzinnej (w przypadku kobiet bez względu na wiek) .

Obecnie umożliwiamy Państwu następujący wybór personelu medycznego:

Lekarz POZ – dla osób dorosłych

  • lek. med. Tomasz Wajda
  • lek. med. Krystyna Mazur
  • dr n. med. Piotr Polkowski
  • lek. med. Anna Wąs - Mamińska

Lekarz POZ – dla dzieci (pediatra)

  • lek. med. Jolanta Adamczyk
  • lek. med. Hanna Winnicka - Celek

Pielęgniarka środowiskowo – rodzinna – dla osób dorosłych

  • Agata Stefańska
  • Ewa Aniołczyk

Pielęgniarka środowiskowo – rodzinna – dla dzieci

  • Ewa Pietrusiewicz

Położna środowiskowo – rodzinna – dla dzieci i kobiet

  • Dorota Widanka
  • Jolanta Żukrowska

Tylko poprawnie wypełnione deklaracje zostaną wprowadzane do systemu medycznego.

Pacjent ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy, lekarza, pielęgniarki i położnej POZ nie częściej niż trzy razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi na rzecz NFZ opłatę w wysokości 80 zł.

pobierz
Upoważnienie jednorazowe do odbioru wyników badań

Uprawnia do jednorazowego odbioru wyników badań w imieniu innej osoby. 

pobierz
Upoważnienie stałe do odbioru wyników badań

Uprawnia do wielokrotnego odbioru wyników badań w imieniu innej osoby, aż do jego pisemnego odwołania.

pobierz